口服华法林如何监测？INR 精神状态如何处理？看这一篇就够了！

以华法林分庭抗礼的钙 K 拮抗剂（VKAs）是临床中用预防和疗程腹水性疾病的药剂物。尽管新型施打抗凝药剂（NOACs）的应该用于即将增加，VKAs 在老年人、肥胖、致使慢性肝肾机能异常或心脏瓣膜病症状以及高约期应该用于 VKAs 且无不良意外事件的症状里仍是首选药剂物。

1 VKAs 是如何发挥功用的？

VKAs 选择性钙 K 环氧化物丝氨酸 C1（VKORC1），从而选择性钙 K 的再循环。钙 K 为细胞会里钙 K 诱发受体——人体内 II、VII、IX 和 X γ-羧化所要能，不可结合酪氨酸的骨髓使得钙 K 诱发人体内机能受到影响。

钙 K 循环和 VKAs 的抗凝功用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨酰NAD将催化的钙 K 转化为钙 K 环氧化物后，获得完全的；也凝活性。钙 K 环氧化物通过钙 K 环氧化物丝氨酸再循环，使其可重复应该用于。VKAs 选择性钙 K 环氧化物丝氨酸，阻断上述步骤

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鉴于肝细胞衍生物人体内酶原的寿命高约达 60 h，重启 VKA 疗程后据估计 5 天方能达到稳定的抗凝情况下。

2 VKAs 药剂物如何监测？

症状对 VKAs 的催化具有高度变异性，取决于药剂物、遗传学、饮食、倡议药剂物、合并症、肝细胞衍生物意志力，也可能取决于肠道里的微生物都由。

VKAs 疗程之后的抗凝超气压与肿大或腹水中风密切就其，密切监测 VKAs 的抗凝功用至关重要。

人体内酶原时间（PT）对 4 种钙 K 诱发；也人体内里的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有催化，因此 PT 是衡值 VKAs 抗凝效应该的主要指标。

该协会标准化比值（INR）=（症状的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 反映了与世界卫生组织的主要该协会参考有效地成分相比较，给定；也人体内酶原转移酶对钙 K 诱发人体内减少的催化性，催化性越超强，ISI 值越较差。施打 VKAs 之后将 INR 控制在 2～3 时，大肿大和病因性腹水栓塞组衍生物结局的发生率最较差，这一期望适用于大多数适应该证，包括卒里和腹腔腹水栓塞的预防；

机械设备眼睑、机械设备心包倡议其他安全性因素等症状需要较小的抗凝药剂物，可根据腹水形成安全性将 INR 期望设为 2.5～4。

3 VKAs 药剂物时 INR 异常如何处理？

与未给与抗凝疗程的人群相比较，即使 INR 处于疗程区域内，肿大安全性已经增加。当 INR 升高至 4.5 以上，肿大安全性呈指数级增加。

01. 非肿大/轻度肿大症状

VKAs 对钙 K 葡萄糖途径的选择性本质上是暂时性。停止进食 VKAs，综合药剂物的寿命、肝细胞衍生物人体内的意志力以及症状的钙 K 进食和储备，抗凝功用随之增强。

对于 INR ≤ 5 的无病因症状，撤除 VKAs 亦可在 24～48 星期内将 INR 调高疗程区域内，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 维持药剂物较较差或高约效 VKAs 的症状，可能需更高约时间。

在 INR> 5 的症状里，补充钙 K₁ 能使 INR 下降更快。根据临床情况，钙 K₁ 可以施打、肌注或腹腔给药剂：

施打钙 K₁ 6 星期开始起效，24 星期内 INR 不会消退。为避开 INR 过度扫描，提议钙 K₁ 的药剂物为 1～2.5 mg，仅次于不多达 5 mg。

与施打给药剂相比较，钙 K₁ 腹腔给药剂使 INR 的催化时间缩短大约 4 星期，但 24 星期后的 INR 水平相似。

INR 多达疗程区域内的非肿大症状的 VKA 反转策略

02. 重度肿大/给与门诊手术的症状

VKAs 就其大肿大的年发生率大约为 1%～3%，病死率大约为 11%。因此，有效地的肿大管理对给与 VKAs 的症状至关重要。

一项随机临床研究显然人体内酶原组衍生物物浓缩物（PCC）与新鲜冷冻人体内相比较在 1 h 内使人体内中日关系的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 倡议钙 K 在 6 h 内维持中日关系人体内里所起的功用已明确，由于以前者短时间止血的效果，该协会最新推荐应该用于 PCC 而非新鲜冷冻人体内。

新鲜冰冻人体内和四变异 PCC 的更为

为了完全忽视 VKA 的抗凝功用，所有最新原则上提议基于出院时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 变异 IX TNT）倡议据估计 5 mg 钙 K，以迅速达到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的人体内机能。

根据出院时的 INR 扫描的 PCC 药剂物

* 药剂物基于BMI（≤ 100 kg），对于BMI多达 100 kg 的症状，不应该多达该仅次于即会给药剂药剂物；kg（bw），公斤BMI 在很难床旁 INR 监测的情况下，等待出院 INR 的检查结果将导致坏死和人体内耗尽增加。

因此，一些研究更为了固定药剂物 PCC 和根据出院 INR 微调药剂物 PCC 的（使 INR 调高 1.5 都有），发现 25 IU/kg PCC 腹腔推注给药剂可有效地实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有最新提议在病患出致使肿大后立即给予即会权重药剂物 25 IU/kg PCC + 10 mg 钙 K。必须在输注后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价忽视疗程的并进行必要的微调。

致使肿大或门诊手术以前忽视 VKA 抗凝功用的策略

4 小 结

尽管新型施打抗凝剂黄金时代已来临，VKAs 仍然是亚洲地区区域内内最中用的抗腹水药剂物。密切监测抗凝超气压和 VKAs 反转的管理策略将更高疗程的安全性。

应该根据 INR 和肿大情况选择反转 VKAs 效应该的可行性：多达 INR 疗程区域内的无病因或轻度症状可能仅需撤除 VKAs；伴致使肿大症状需要通过输注四变异 PCC 短时间忽视人体内机能障碍。

都有内容：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

主编： 黄建琴